Anestesia: locale + sedazione / anestesia generale

Durata intervento: 1 giorno / day hospital

Ritorno alla vita sociale: 1 settimana

E’ merito della Scuola italiana aver proposto l’impiego del lipofilling nella chirurgia ricostruttiva della mammella, passando da un’ottica prevalentemente estetica mirante ad un incremento volumetrico di una mammella sana, con o senza protesi, all’idea di poter ricostruire la mammella dopo  mastectomia, o di trattare gli esiti della radioterapia.  Allo stato attuale il lipofilling in chirurgia mammaria rappresenta una metodica consolidata, validata da numerose pubblicazioni sulle principali riviste internazionali e di grande importanza ricostruttiva.Tecnica operatoria:

La tecnica chirurgica del lipofilling è costituita da tre fasi fondamentali: il prelievo del grasso, la sua purificazione tramite centrifugazione o metodiche alternative, e l’infiltrazione nell’area da trattare.

Le sedi più utilizzate per il prelievo sono: addome inferiore, fianchi, cosce, regione mediale delle ginocchia.

In primo luogo si procede all’ infiltrazione dell’area donatrice con soluzione anestetica vasocostrittrice (wet technique), continuando la procedura con il prelievo del tessuto adiposo con adeguate cannule da aspirazione con fori di prelievo di piccolo diametro. Il tessuto cosi ottenuto viene processato e successivamente infiltrato in piccole parti, in modo tale da farlo sopravvivere uniformemente e stabilmente, favorendo così la sua integrazione con i tessuti circostanti l’area ricevente. Si preferisce distribuire il tessuto adiposo su differenti piani di scollamento (scollamento per via smussa praticata dalla stessa cannula di iniezione) ed su  ampie aree, al fine di consentire una migliore rivascolarizzazione del tessuto innestato,comportamento  che determina maggiori possibilità di attecchimento.

Entrando nei dettagli della tecnica è fondamentale che l’infiltrazione del grasso sia effettuata in tanti piccoli canali posti a diversi livelli, in ciascuno dei quali un piccolo ago collegato alla siringa deposita una minima quantità di tessuto adiposo. In questo modo si crea una rete tridimensionale  di innesti adiposi, favorendone sia la rivascolarizzazione e la maggiore longevità e stabilitá.

Le possibilitá di trattamento possono essere ulteriormente favorite dall’impiego delle più recenti tecnologie,rappresentate  dai sistemi di prelievo water-assisted quali il body jet e dagli arricchitori di cellule staminali quali il Celution System.

Indicazioni:

Correzione delle complicanze della ricostruzione mammaria protesica: la ricostruzione protesica è una delle indicazioni più efficaci e quella che può trovare attuazione nelle diverse fasi ricostruttive, in quanto l’innesto di tessuto adiposo va ad aumentare lo spessore sottocutaneo sovraprotesico, diminuendo il rippling e il rischio di esposizione dell’impianto, oltre a ridurre la possibilità di andare incontro a contrattura capsulare.  L’utilizzo dell’innesto di tessuto adiposo è particolarmente utile in presenza di tessuti particolarmente sottili, come  avviene negli esiti di posizionamento di espansore mammario o nelle  distrofie esito di radioterapia e in quei casi in cui non è possibile sottoporre la paziente a una ricostruzione autologa.

Le complicanze legate alle caratteristiche dei tessuti molli che ricoprono la protesi possono renderne visibili i limiti e le irregolarità di superficie.

Nei casi di visibilità dei limiti della protesi o del cosiddetto wrinkling della stessa (formazione di pieghe della parete di silicone visibili attraverso la cute) il prelievo di tessuto adiposo ed il suo trasferimento a livello delle regioni periferiche della mammella permette un ispessimento dei tessuti che ricoprono l’impianto e la risoluzione delle problematiche suddette. In una parte delle pazienti, quella costituita da donne con una scarsa rappresentazione del tessuto adiposo sottocutaneo ed un trofismo muscolare limitato, il polo superiore della protesi può rendersi visibile e conferire al seno ricostruito un aspetto non naturale. In queste pazienti trova l’indicazione il trasferimento del tessuto adiposo a livello di tutto il contorno della protesi.

Le pazienti mastectomizzate possono beneficiare dell’innesto di grasso, arricchito o meno in cellule staminali, associato a ricostruzione protesica , ma è altresì possibile una ricostruzione completa della mammella utilizzando il solo impianto di tessuto adiposo.Si tratta di una metodica che richiede più trattamenti e può essere facilitata associando un presidio che crea una pressione negativa esterna (il Brava System) o metodi di prelievo e/o di arricchimento con cellule staminali.

Contrattura capsulare periprotesica:  Rappresenta, senza dubbio, la complicanza che comporta la maggior morbidità per le pazienti sottoposte a ricostruzione mammaria mediante materiale protesico.

Uno strato di tessuto cicatriziale (capsula) si forma invariabilmente attorno alle protesi mammarie; nella maggior parte dei casi questa membrana di tessuto cicatriziale rimane soffice e plicabile ed ha un minimo effetto sul profilo e sulla consistenza del seno. In una percentuale significativa delle pazienti, tuttavia, tale capsula va incontro ad un progressivo aumento dello spessore e diminuzione delle dimensioni (contrattura capsulare). Quando ciò accade, la protesi che è compressibile, va incontro a deformazione, acquisendo una forma innaturalmente sferica ed una consistenza particolarmente rigida.

Le forme lievi di contrattura capsulare non richiedono solitamente alcun trattamento, che viene riservato alle forme di grado III e IV. In questi casi il lipofilling può essere utilizzato per correggere deformità di forma e posizione, ma anche , in casi selezionati, a ridurre l’importanza della contrattura capsulare.

Esiti di chirurgia conservativa della mammella: le deformità conseguenti alla terapia conservativa della mammella si determinano per un danno alla cute ed al parenchima mammario e possono coinvolgere il complesso areola-capezzolo, solitamente con un suo stiramento o una sua dislocazione.

Risultati molto buoni e soddisfacenti per le pazienti sono stati ottenuti laddove  il lipofilling è stato applicato per la correzione degli esiti di QUART, sia in presenza di deficit volumetrici che di distorsioni indotte dalla radioterapia.

Molti pazienti ritengono prudente aspettare almeno 1-2 anni dalla QUART prima di procedere con la lipostruttura, ma in molti centri tali procedure vengono eseguite anche prima di tale intervallo.

Cicatrici: anche per correggere e migliorare gli esiti cicatriziali il lipofilling può essere applicato con successo, infatti l’iniezione di tessuto adiposo sottocutaneo porta al miglioramento dei tessuti superficiali, al riempimento delle irregolarità e all’appianamento delle retrazioni. Questi effetti sono determinati dall’azione combinata del grasso, in qualità di  “filler” e della componente trofica costituita dalle cellule staminali insieme con i fattori di crescita. Il “fat grafting” è una procedura che mira a correggere i deficit del compartimento sottocutaneo, migliorando quantitativamente e qualitativamente la componente dermica superficiale.

Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited;safety  and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2007 Mar; 119 (3):775-85

Rigotti G, Marchi A, Galie M, Baroni G, Benati D, Krampera M, Pasini A, Sbarbati A. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant:a healing process mediated byy adipose-derived adult stem cells. Plast Reconstr Surg. 2007 Apr 15; 119(5): 1409-22